取扱い医院登録お申し込み

取扱い医院登録お申し込み

Withの商品を販売・お取扱いご希望の医院様は医院登録が必要となります。
医院登録されますと以下のような特典が受けられますので、どうぞご利用下さい。
尚、入会費、年会費は「一切不要」です。

取扱い医院様 特典 ※ご利用はご登録審査完了後となります。

  • 1. いつでも送料無料
  • 2. 患者様(一般会員様)がご購入の際、取扱い医院様が登録されていれば
    患者様(一般会員様)に値引きが適応され、更に取扱い医院様にも
    ポイントが付与されます。
  • 3. 医院価格で仕入れができます。
    (値引き率は登録完了後、ご連絡致します)
  • 4. 会員用メールマガジンでのお知らせが受けられます。

※ご登録に際しては、下記の「会員規約」「個人情報の取扱い」
「約款」をご確認いただき、ご同意ください。

※ご登録は当店でお申込内容の確認後、2週間以内に登録完了の
ご連絡をさせていただきます。尚、お申し込み内容によっては
ご登録が出来ない場合もありますので、予めご了承ください。

医院会員様にカタログ+カタログ専用スタンドをお送りします!

登録お申し込みをいただいた取扱い医院様には通販カタログ20冊と
カタログスタンドをセットでお送りしております。
カタログスタンドを医院様の待ち合いスペースに置いてお使いください♪
カタログが切れた場合には、お手数ですが下記「取扱い医院様カタログ請求」より
お知らせください。

取扱い医院登録お申し込みフォーム

医院情報入力

青字の項目は【必須】です。必ずご入力下さいますようお願い致します。
お客様の情報の入力が完了しましたら、「お申し込み内容確認」ボタンを押して下さい。

病院名

お名前

※全角25文字以内 ※例)○○クリニック

※全角16文字以内 ※例)山田 太郎

病院名(フリガナ)

お名前(フリガナ)

※全角50文字以内 ※例)○○クリニック

※全角32文字以内 ※例)ヤマダ タロウ

ご住所

※郵便番号を入力しないと住所欄へは入力できません。

-  

※住所を番地まで入力してください。(全角32文字以内、半角も使用可)

※入力した住所でGoogle Mapを表示して位置を確認してください。

  取扱医院検索の地図表示に使用されます。


※マンション、アパートのみ入力(住所、番地不可)してください。
  (全角16文字以内、半角も使用可)

業種

動物病院  

休診日

 例 : 木曜午後・土曜・日曜・祝日

電話番号

- -   半角数字のみ

FAX番号

- -   半角数字のみ

会員ID(メールアドレス)

 ※半角英数字のみ

パスワード

 ※半角英数字で4~15文字

※安全を考慮して会員登録の完了確認メールへは、パスワードを記載しておりませんので、  ご登録の際に必ず控えを取っておいてください。

パスワード(確認)

 ※半角英数字で4~15文字

※確認のため、もう一度パスワード入力してください。

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 ※半角英数字のみ

注文関連メールCC送信先

※半角英数字のみ ※10件まで登録可

当店の入力フォームは、お客様の個人情報保護のため暗号化ソフトウェア(SSL)を使用しております。

◆以下の「会員規約」についてご確認ください。

◆以下の「個人情報の取り扱い」についてご確認ください。

◆以下の「約款」についてご確認ください。

上記の「会員規約」「個人情報の取り扱い」「約款」に同意します。

※取扱い医院登録に申込み頂いてから2週間以内にお返事をさせていただきます。
※お申し込み内容によっては承認出来ない場合もあります。ご了承ください。